PL PROJETO DE LEI 2363/2005
PROJETO DE LEI Nº 2.363/2005
Regulamenta informações e documentos a serem fornecidos ao consumidor na hipótese de negativa total ou parcial de cobertura por operadora de plano de assistência à saúde.
A Assembléia Legislativa do Estado de Minas Gerais decreta:
Art. 1º - Esta lei regula as informações a serem prestadas e os documentos a serem fornecidos ao consumidor na hipótese de negativa total ou parcial de cobertura por operadora de plano de assistência à saúde.
Parágrafo único - Para os efeitos desta lei, entende-se por negativa de cobertura a recusa em custear assistência à saúde de qualquer natureza, ainda que com base em lei ou cláusula contratual.
Art. 2º - Na hipótese de negativa de cobertura, total ou parcial, a operadora do plano de assistência à saúde entregará ao consumidor, no local do atendimento médico, imediatamente e independentemente de requisição:
I – comprovante da negativa de cobertura, em que constarão, além de outros dados essenciais:
a) o motivo da negativa, de forma clara, inteligível e completa, vedado o emprego de expressões vagas ou abreviações obscuras;
b) razão ou denominação social da operadora;
c) número da operadora no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas – CNPJ;
d) endereço completo e atualizado da operadora;
II – uma via da guia de requerimento para autorização de cobertura.
Art. 3º - Sem prejuízo do que dispõe o artigo anterior, o hospital privado entregará imediatamente ao consumidor, no local do atendimento médico, desde que solicitado:
I – declaração escrita informando a negativa de cobertura e contendo os elementos a que se refere o art. 2º, I, desta lei;
II – a data e a hora do recebimento da negativa;
III – o laudo ou relatório do médico responsável, que atestará e elucidará a necessidade da intervenção médica e, se for o caso, sua urgência.
Art. 4º - A prestação das informações de que trata esta lei poderá se dar por fax ou qualquer outro meio que assegure ao consumidor documento escrito e seguramente identificável como emitido pelo fornecedor, vedada a utilização exclusiva de comunicação verbal.
Art. 5º - Se o consumidor estiver impossibilitado ou com quaisquer dificuldades para receber ou, no caso do artigo anterior, para solicitar os documentos e declarações, poderão fazê- lo, independentemente de procuração ou autorização:
I – parente, por consagüinidade ou afinidade, nos termos da lei civil;
II – qualquer pessoa que estiver acompanhando o consumidor no local de atendimento, independentemente de parentesco; ou
III – advogado inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil - OAB -, independentemente de demonstração de interesse.
Parágrafo único - A entrega dos documentos a um dos indicados neste artigo não impede os demais de, mediante solicitação, obterem outra via dos mesmos.
Art. 6º - O consumidor ou quem possa receber os documentos não será obrigado a se deslocar do local de atendimento para obtê- los.
Art. 7º - Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 8º - Revogam-se as disposições em contrário.
Sala das Reuniões, 31 de maio de 2005.
Lúcia Pacífico
Justificação: O projeto regula, com fundamento nas competências contidas no art. 24, V (produção e consumo) e XII (defesa da saúde), da Constituição Federal, as informações a serem prestadas e os documentos a serem fornecidos ao consumidor na hipótese de negativa total ou parcial de cobertura por operadora de plano de assistência à saúde.
Os beneficiários de planos de saúde têm encontrado diversas dificuldades em implementar seus direitos. Quando recebem a negativa da cobertura, o que freqüentemente ocorre sem respaldo na lei, são surpreendidos com uma enorme burocracia na obtenção das informações por escrito, necessárias para submeter a questão à apreciação do Poder Judiciário.
A resposta da negativa de cobertura muitas vezes é dada pela operadora por telefone e repassada ao consumidor pelo hospital, verbalmente. Quando o consumidor atenta para o fato de que necessita do comprovante de negativa, para tomada de qualquer providência, depara com um primeiro obstáculo, que consiste em descobrir onde e como obter tal documento. Descoberto onde obter o comprovante de negativa, o titular do plano percebe que deve se deslocar do hospital de atendimento para outro endereço, o que representa um segundo obstáculo. O terceiro obstáculo está em enfrentar longas filas, ser transferido de um setor de atendimento para outro, isso quando não há a recusa peremptória em entregar o comprovante de negativa de cobertura por parte da operadora. Um quarto obstáculo está na justificativa da negativa apresentada no documento eventualmente obtido, que na prática contém abreviações obscuras e expressões lacunosas. Um quinto obstáculo é a ausência da praxe de prestar tais informações e de entregar ao consumidor o comprovante de negativa imediatamente, o que na prática somente será providenciado após a requisição do titular do plano, quando este assim agir apenas porque orientado por um advogado especializado.
Problema de natureza semelhante é enfrentado pelo consumidor na obtenção da guia de requerimento para autorização de cobertura, outro documento importante para defesa de seus direitos, muitas vezes retida pelo hospital, ou somente entregue tardiamente após muita insistência por parte do titular do plano.
O mesmo se diga quanto ao laudo médico necessário para comprovação da necessidade da intervenção médica e, se for o caso, da urgência desta intervenção. O consumidor muitas vezes é impelido a enfrentar tormentosa busca do médico responsável pelo atendimento para acesso a este documento.
Vale lembrar que o consumidor freqüentemente percebe a necessidade de obtenção da guia de requerimento para autorização de cobertura e do laudo médico aludido apenas após consultar um advogado.
É justo que toda essa informação seja prestada imediatamente quando da negativa, no local de atendimento médico, principalmente quando se trata de intervenção médica de urgência que envolva risco de vida. Caso contrário, a prática continuará desestimulando o consumidor a fazer prevalecer seus direitos ou, pior, contribuindo para óbitos nos casos de consumidores que contavam apenas com a cobertura e não foram atendidos a tempo.
Ressaltamos que, mesmo no caso de a negativa estar de acordo com a legislação ou com cláusula contratual que não seja nula ou ilegal, o consumidor tem o direito de acesso às informações, para que conheça os limites do plano que paga e possa, se entender pertinente, procurar um outro mais completo.
As especificações desta lei são pertinentes e convenientes em virtude da ausência de regramento específico. Ainda que uma ou outra operadora de plano de saúde não recaia nas condutas que este projeto pretende evitar, é oportuno que se converta em lei para evitar o retrocesso na praxe informativa destes fornecedores.
- Publicado, vai o projeto às Comissões de Justiça e de Defesa do Consumidor para parecer, nos termos do art. 188, c/c o art. 102, do Regimento Interno.
Regulamenta informações e documentos a serem fornecidos ao consumidor na hipótese de negativa total ou parcial de cobertura por operadora de plano de assistência à saúde.
A Assembléia Legislativa do Estado de Minas Gerais decreta:
Art. 1º - Esta lei regula as informações a serem prestadas e os documentos a serem fornecidos ao consumidor na hipótese de negativa total ou parcial de cobertura por operadora de plano de assistência à saúde.
Parágrafo único - Para os efeitos desta lei, entende-se por negativa de cobertura a recusa em custear assistência à saúde de qualquer natureza, ainda que com base em lei ou cláusula contratual.
Art. 2º - Na hipótese de negativa de cobertura, total ou parcial, a operadora do plano de assistência à saúde entregará ao consumidor, no local do atendimento médico, imediatamente e independentemente de requisição:
I – comprovante da negativa de cobertura, em que constarão, além de outros dados essenciais:
a) o motivo da negativa, de forma clara, inteligível e completa, vedado o emprego de expressões vagas ou abreviações obscuras;
b) razão ou denominação social da operadora;
c) número da operadora no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas – CNPJ;
d) endereço completo e atualizado da operadora;
II – uma via da guia de requerimento para autorização de cobertura.
Art. 3º - Sem prejuízo do que dispõe o artigo anterior, o hospital privado entregará imediatamente ao consumidor, no local do atendimento médico, desde que solicitado:
I – declaração escrita informando a negativa de cobertura e contendo os elementos a que se refere o art. 2º, I, desta lei;
II – a data e a hora do recebimento da negativa;
III – o laudo ou relatório do médico responsável, que atestará e elucidará a necessidade da intervenção médica e, se for o caso, sua urgência.
Art. 4º - A prestação das informações de que trata esta lei poderá se dar por fax ou qualquer outro meio que assegure ao consumidor documento escrito e seguramente identificável como emitido pelo fornecedor, vedada a utilização exclusiva de comunicação verbal.
Art. 5º - Se o consumidor estiver impossibilitado ou com quaisquer dificuldades para receber ou, no caso do artigo anterior, para solicitar os documentos e declarações, poderão fazê- lo, independentemente de procuração ou autorização:
I – parente, por consagüinidade ou afinidade, nos termos da lei civil;
II – qualquer pessoa que estiver acompanhando o consumidor no local de atendimento, independentemente de parentesco; ou
III – advogado inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil - OAB -, independentemente de demonstração de interesse.
Parágrafo único - A entrega dos documentos a um dos indicados neste artigo não impede os demais de, mediante solicitação, obterem outra via dos mesmos.
Art. 6º - O consumidor ou quem possa receber os documentos não será obrigado a se deslocar do local de atendimento para obtê- los.
Art. 7º - Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 8º - Revogam-se as disposições em contrário.
Sala das Reuniões, 31 de maio de 2005.
Lúcia Pacífico
Justificação: O projeto regula, com fundamento nas competências contidas no art. 24, V (produção e consumo) e XII (defesa da saúde), da Constituição Federal, as informações a serem prestadas e os documentos a serem fornecidos ao consumidor na hipótese de negativa total ou parcial de cobertura por operadora de plano de assistência à saúde.
Os beneficiários de planos de saúde têm encontrado diversas dificuldades em implementar seus direitos. Quando recebem a negativa da cobertura, o que freqüentemente ocorre sem respaldo na lei, são surpreendidos com uma enorme burocracia na obtenção das informações por escrito, necessárias para submeter a questão à apreciação do Poder Judiciário.
A resposta da negativa de cobertura muitas vezes é dada pela operadora por telefone e repassada ao consumidor pelo hospital, verbalmente. Quando o consumidor atenta para o fato de que necessita do comprovante de negativa, para tomada de qualquer providência, depara com um primeiro obstáculo, que consiste em descobrir onde e como obter tal documento. Descoberto onde obter o comprovante de negativa, o titular do plano percebe que deve se deslocar do hospital de atendimento para outro endereço, o que representa um segundo obstáculo. O terceiro obstáculo está em enfrentar longas filas, ser transferido de um setor de atendimento para outro, isso quando não há a recusa peremptória em entregar o comprovante de negativa de cobertura por parte da operadora. Um quarto obstáculo está na justificativa da negativa apresentada no documento eventualmente obtido, que na prática contém abreviações obscuras e expressões lacunosas. Um quinto obstáculo é a ausência da praxe de prestar tais informações e de entregar ao consumidor o comprovante de negativa imediatamente, o que na prática somente será providenciado após a requisição do titular do plano, quando este assim agir apenas porque orientado por um advogado especializado.
Problema de natureza semelhante é enfrentado pelo consumidor na obtenção da guia de requerimento para autorização de cobertura, outro documento importante para defesa de seus direitos, muitas vezes retida pelo hospital, ou somente entregue tardiamente após muita insistência por parte do titular do plano.
O mesmo se diga quanto ao laudo médico necessário para comprovação da necessidade da intervenção médica e, se for o caso, da urgência desta intervenção. O consumidor muitas vezes é impelido a enfrentar tormentosa busca do médico responsável pelo atendimento para acesso a este documento.
Vale lembrar que o consumidor freqüentemente percebe a necessidade de obtenção da guia de requerimento para autorização de cobertura e do laudo médico aludido apenas após consultar um advogado.
É justo que toda essa informação seja prestada imediatamente quando da negativa, no local de atendimento médico, principalmente quando se trata de intervenção médica de urgência que envolva risco de vida. Caso contrário, a prática continuará desestimulando o consumidor a fazer prevalecer seus direitos ou, pior, contribuindo para óbitos nos casos de consumidores que contavam apenas com a cobertura e não foram atendidos a tempo.
Ressaltamos que, mesmo no caso de a negativa estar de acordo com a legislação ou com cláusula contratual que não seja nula ou ilegal, o consumidor tem o direito de acesso às informações, para que conheça os limites do plano que paga e possa, se entender pertinente, procurar um outro mais completo.
As especificações desta lei são pertinentes e convenientes em virtude da ausência de regramento específico. Ainda que uma ou outra operadora de plano de saúde não recaia nas condutas que este projeto pretende evitar, é oportuno que se converta em lei para evitar o retrocesso na praxe informativa destes fornecedores.
- Publicado, vai o projeto às Comissões de Justiça e de Defesa do Consumidor para parecer, nos termos do art. 188, c/c o art. 102, do Regimento Interno.