Ordem de Serviço nº 8, de 18/11/2022 (Revogada)
Texto Original
Atualiza a Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia Legislativa.
O presidente e o 1º-secretário da Assembleia Legislativa do Estado de Minas Gerais, no uso da atribuição prevista no art. 53 da Deliberação da Mesa nº 2.565, de 10 de junho de 2013, e considerando a necessidade de reajustar os valores da Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembleia Legislativa, com vistas a assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário da assistência complementar odontológica,
RESOLVE:
Art. 1° – O pagamento do valor devido pela assistência odontológica realizada pela Assembleia Legislativa será processado conforme a tabela constante do Anexo.
Art. 2° – Fica revogada a Ordem de Serviço da Presidência e da 1ª-Secretaria nº 8, de 24 de novembro de 2021, sem prejuízo dos efeitos por ela produzidos.
Art. 3° – Esta ordem de serviço entra em vigor na data de sua publicação, retroagindo seus efeitos a partir de 1º de novembro de 2022.
Palácio da Inconfidência, 18 de novembro de 2022.
Agostinho Patrus, presidente – Tadeu Martins Leite, 1º-secretário.
ANEXO
(a que se refere o art. 1º da Ordem de Serviço da Presidência e da 1ª-Secretaria nº 8, de 18 de novembro de 2022)
TABELA DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Assembleia Legislativa do Estado de Minas Gerais
(Em vigor a partir de 1º/11/2022)
Observações gerais:
É obrigatório o fornecimento de recibo/nota fiscal de todo pagamento realizado no consultório ao titular beneficiário.
O profissional credenciado/cadastrado não poderá cobrar nenhum valor adicional ao preço dos procedimentos constantes da Tabela de Serviços Odontológicos da Assembleia Legislativa, sob pena de descredenciamento.
O profissional odontólogo é o responsável pelo plano de tratamento, pelo trabalho executado e pelo material empregado.
O profissional odontólogo credenciado/cadastrado deverá conferir a assinatura do perito e a identificação do paciente.
Para a perícia inicial, é necessário o plano de tratamento completo, acompanhado de exames complementares de diagnóstico quando necessários.
A perícia final deverá ser marcada pelo profissional odontólogo, com o paciente, no final da consulta de alta clínica.
Os tratamentos em que somente procedimentos preventivos são realizados (códigos 515 e 516 ou 3005 e 3012) são dispensados de perícia. Tais procedimentos, quando realizados em intervalos inferiores a seis meses, demandam exame clínico e justificativa para serem autorizados pelo perito.
O perito odontológico poderá excluir, incluir ou alterar procedimentos que julgar necessários no plano de tratamento, desde que este não esteja adequado às normas estabelecidas pela Assembleia Legislativa.
É imprescindível que a Tabela de Serviços Odontológicos e as respectivas normas sejam seguidas para a realização das perícias e a aprovação do plano de tratamento e do tratamento realizado.
Casos clínicos incomuns, não constantes na Tabela de Serviços Odontológicos, deverão ser combinados diretamente entre o profissional e a Gerência Odontológica.
100 – 490 – DIAGNÓSTICO
Cód. |
Procedimento |
Valor |
110 |
Consulta inicial (exame clínico e planejamento) |
R$ 72,40 |
120 |
Urgência (noturna, sábado, domingo e feriado) |
R$ 167,16 |
140 |
Falta à consulta, sem justificativa |
R$ 72,40 |
200 – 390 – RADIOLOGIA
Cód. |
Procedimento |
Valor |
210 |
Radiografia periapical |
R$ 10,65 |
220 |
Radiografia bite-wing (interproximal) |
R$ 10,65 |
230 |
Radiografia oclusal |
R$ 26,62 |
240 |
Radiografia póstero-anterior |
R$ 47,91 |
250 |
Radiografia da ATM série completa (três incidências) |
R$ 117,12 |
260 |
Radiografia panorâmica |
R$ 48,98 |
270 |
Radiografia cefalométrica |
R$ 41,52 |
280 |
Traçado cefalométrico |
R$ 21,29 |
290 |
Radiografia carpal (punho e mão) |
R$ 44,72 |
295 |
Idade óssea (punho e mão) com traçado |
R$ 63,88 |
300 |
Modelos ortodônticos (par) |
R$ 48,98 |
320 |
Fotos (unidade impressa em papel fotográfico) |
R$ 7,45 |
330 |
Documentação ortodôntica completa (radiografia panorâmica, radiografia cefalométrica, traçado cefalométrico, oito fotos, modelos) |
R$ 191,65 |
340 |
TC maxila/mandíbula total |
R$ 353,48 |
345 |
TC maxila/mandíbula (seis dentes) |
R$ 330,06 |
350 |
TC maxila/mandíbula (quatro dentes) |
R$ 287,47 |
355 |
TC maxila/mandíbula (dois dentes) |
R$ 240,62 |
360 |
TC ATM (três segmentos) |
R$ 404,59 |
365 |
TC ATM (dois segmentos) |
R$ 362,00 |
370 |
TC da face |
R$ 464,21 |
500 – 590 – PREVENÇÃO
Cód. |
Procedimento |
Valor |
515 |
Profilaxia (polimento coronário, raspagem supragengival, aplicação tópica de flúor – quatro hemiarcadas) |
R$ 117,12 |
516 |
Orientação e técnica de higiene bucal, evidenciação e controle de placa bacteriana |
R$ 50,04 |
600 – 890 – ODONTOPEDIATRIA
Cód. |
Procedimento |
Valor |
620 |
Aplicação de selante (por elemento) |
R$ 55,36 |
650 |
Remineralização (fluorterapia – por sessão – quatro hemiarcadas) |
R$ 31,94 |
670 |
Adequação do meio bucal com IRM (por hemiarcada) |
R$ 47,91 |
680 |
Restauração de ionômero de vidro (uma face) |
R$ 76,66 |
700 |
Coroa de aço |
R$ 91,56 |
720 |
Pulpotomia |
R$ 112,86 |
731 |
Tratamento endodôntico (dentes decíduos anteriores) |
R$ 143,73 |
732 |
Tratamento endodôntico (dentes decíduos posteriores) |
R$ 218,26 |
740 |
Exodontia de decíduos |
R$ 70,27 |
750 |
Mantenedor de espaço (fixo ou removível) |
R$ 226,78 |
780 |
Condicionamento em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões) |
R$ 56,43 |
800 |
Ulectomia |
R$ 90,50 |
900 – 1990 – DENTÍSTICA
Cód. |
Procedimento |
Valor |
910 |
Restauração de amálgama (uma face) |
R$ 85,18 |
920 |
Restauração de amálgama (duas faces) |
R$ 106,47 |
930 |
Restauração de amálgama (três faces) |
R$ 117,12 |
940 |
Restauração de amálgama (quatro faces) |
R$ 122,44 |
961 |
Restauração de resina fotopolimerizável (classe I, III, V, VI) |
R$ 106,47 |
980 |
Restauração de resina fotopolimerizável (classe II e IV) |
R$ 154,38 |
990 |
Faceta em resina |
R$ 186,32 |
1030 |
Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro ou resina |
R$ 111,79 |
2000 – 2990 – ENDODONTIA
Cód. |
Procedimento |
Valor |
2010 |
Tratamento endodôntico (um conduto) |
R$ 266,18 |
2020 |
Tratamento endodôntico (dois condutos) |
R$ 348,16 |
2030 |
Tratamento endodôntico (três condutos) |
R$ 532,35 |
2040 |
Tratamento endodôntico (quatro condutos) |
R$ 585,59 |
2050 |
Retratamento endodôntico (um conduto) |
R$ 325,80 |
2060 |
Retratamento endodôntico (dois condutos) |
R$ 420,56 |
2070 |
Retratamento endodôntico (três condutos) |
R$ 670,76 |
2080 |
Retratamento endodôntico (quatro condutos) |
R$ 710,15 |
2090 |
Tratamento de perfuração |
R$ 176,74 |
2100 |
Remoção de núcleo intrarradicular |
R$ 159,71 |
2110 |
Capeamento pulpar (excluindo restauração final) |
R$ 100,08 |
2120 |
Pulpotomia |
R$ 100,08 |
2130 |
Recromia (por elemento) |
R$ 181,00 |
2140 |
Preparo para núcleo intrarradicular |
R$ 68,14 |
2150 |
Tratamento de dentes com rizogênese incompleta (por sessão) |
R$ 91,56 |
2160 |
Urgência endodôntica (independente da sequência do tratamento) |
R$ 122,44 |
3000 – 3990 – PERIODONTIA
Cód. |
Procedimento |
Valor |
3005 |
Procedimento preventivo e de manutenção do tratamento periodontal (quatro hemiarcadas) |
R$ 144,80 |
3011 |
Tratamento não cirúrgico da doença periodontal (por segmento e na presença de bolsa periodontal) |
R$ 103,28 |
3012 |
Evidenciação e controle de placa bacteriana, orientação de higiene bucal e técnica de escovação |
R$ 50,04 |
3030 |
Tratamento de processo agudo (por segmento) |
R$ 96,89 |
3050 |
Dessensibilização dentária (por segmento) |
R$ 59,62 |
3060 |
Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (três dentes) |
R$ 181,00 |
3070 |
Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas) |
R$ 64,95 |
3110 |
Gengivectomia/gengivoplastia (por segmento) |
R$ 194,84 |
3115 |
Aumento de coroa clínica pré-protético |
R$ 194,84 |
3120 |
Cirurgia a retalho (por segmento) |
R$ 372,65 |
3130 |
Sepultamento radicular (por raiz) |
R$ 184,19 |
3140 |
Cunha distal |
R$ 163,96 |
3150 |
Extensão de vestíbulo (por segmento) |
R$ 211,88 |
3160 |
Enxerto pediculado (por elemento) |
R$ 227,85 |
3170 |
Enxerto gengival livre epitelial (até três elementos) |
R$ 325,80 |
3180 |
Frenectomia |
R$ 192,71 |
3190 |
Bridectomia |
R$ 217,20 |
3200 |
Hemissecção (por elemento) |
R$ 207,62 |
3210 |
Rizectomia sem obturação retrógrada (por raiz) |
R$ 229,98 |
3220 |
Rizectomia com obturação retrógrada (por raiz) |
R$ 308,76 |
3230 |
Enxerto conjuntivo subepitelial |
R$ 325,80 |
3240 |
Membrana RTG (até três elementos) |
R$ 319,41 |
4000 – 4990 – PRÓTESE
Cód. |
Procedimento |
Valor |
4010 |
Planejamento em prótese (modelos de estudo e montagem em articulador semiajustável) |
R$ 102,21 |
4030 |
Ajuste oclusal protético (por sessão) |
R$ 68,14 |
4040 |
Restauração metálica fundida |
R$ 585,59 |
4050 |
Restauração inlay e onlay de cerômeros |
R$ 688,86 |
4060 |
Remoção de restaurações metálicas e coroas |
R$ 50,04 |
4070 |
Recolocação de restauração metálica fundida e coroas |
R$ 43,65 |
4080 |
Núcleo metálico fundido |
R$ 268,30 |
4090 |
Restauração provisória em acrílico (preparos parciais) |
R$ 103,28 |
4100 |
Coroa total provisória em resina prensada sobre dente |
R$ 208,68 |
4110 |
Reembasamento de coroa provisória |
R$ 42,59 |
4121 |
Pino de retenção intracanal (metálico ou não metálico, de fibra de vidro, carbono ou similares – inclui núcleo de preenchimento) |
R$ 266,18 |
4131 |
Coroa total de cerâmica pura |
R$ 1.313,84 |
4141 |
Coroa total metalocerâmica |
R$ 1.313,84 |
4151 |
Coroa total de Venner |
R$ 682,47 |
4161 |
Coroa total metálica |
R$ 607,94 |
4180 |
Facetas laminadas cerâmicas |
R$ 1.008,27 |
4191 |
Prótese fixa metalocerâmica (por elemento) |
R$ 1.289,35 |
4195 |
Prótese fixa metaloplástica (por elemento) |
R$ 776,17 |
4210 |
Prótese fixa adesiva provisória |
R$ 332,19 |
4220 |
Prótese fixa adesiva indireta metalocerâmica ou cerâmica pura (três elementos) |
R$ 1.324,49 |
4230 |
Prótese fixa adesiva indireta metaloplástica (três elementos) |
R$ 876,25 |
4240 |
Prótese parcial removível provisória em acrílico (com ou sem grampos) |
R$ 666,50 |
4250 |
Prótese parcial removível bilateral com grampos |
R$ 1.310,65 |
4260 |
Prótese parcial removível por encaixes |
R$ 1.477,80 |
4270 |
Encaixe fêmea ou macho (por elemento) |
R$ 489,76 |
4280 |
Reembasamento de prótese total ou parcial removível |
R$ 228,91 |
4290 |
Prótese total |
R$ 1.291,48 |
4300 |
Prótese total caracterizada |
R$ 1.582,14 |
4310 |
Prótese total imediata |
R$ 1.010,40 |
4340 |
Ponto de solda |
R$ 157,58 |
4350 |
Guia cirúrgico |
R$ 202,29 |
4360 |
Restauração inlay e onlay de cerâmica |
R$ 1.121,13 |
4361 |
Placa estabilizadora em acrílico prensado |
R$ 598,36 |
4370 |
Jig ou front-plateau |
R$ 58,56 |
4380 |
Conserto em prótese removível ou protocolo ou prótese fixa sobre implante (inclusive substituição de dentes) |
R$ 116,05 |
4390 |
Coroa total ou ponte fixa sobre implante (incluindo componentes) |
R$ 1.444,80 |
4400 |
Prótese protocolo sobre implante (valor multiplicado pelo número de implantes) |
R$ 1.843,00 |
4410 |
Prótese protocolo provisória sobre implante (necessária a apresentação da prótese na perícia final) |
R$ 1.622,60 |
4420 |
Manutenção e limpeza de prótese protocolo (incluindo resinas para fechamento dos istmos) |
R$ 593,04 |
4430 |
Coroa total em cerômero para dentes anteriores |
R$ 685,67 |
4440 |
Sessão de fisioterapia para tratamento de bruxismo (limitada a 12 sessões) |
R$ 68,14 |
4450 |
Overdenture tipo O’ring, Equator ou similares, independente do número de implantes (incluindo componentes) |
R$ 2.888,53 |
4460 |
Overdenture tipo Barra Clipe, independente do número de implantes (incluindo componentes) |
R$ 3.873,38 |
4470 |
Coroa total provisória em resina prensada sobre implante (incluindo componentes) |
R$ 315,15 |
5000 – 5990 – CIRURGIA
Cód. |
Procedimento |
Valor |
5010 |
Exodontia |
R$ 117,12 |
5020 |
Exodontia a retalho |
R$ 136,28 |
5030 |
Exodontia de raiz residual |
R$ 116,05 |
5040 |
Alveoloplastia (por segmento) |
R$ 171,42 |
5050 |
Ulotomia |
R$ 102,21 |
5060 |
Biópsia de cavidade bucal |
R$ 193,78 |
5070 |
Sulcoplastia por arcada |
R$ 174,61 |
5080 |
Cirurgia para tórus palatino |
R$ 209,75 |
5090 |
Cirurgia para tórus unilateral |
R$ 170,35 |
5100 |
Cirurgia para tórus mandibular bilateral |
R$ 261,92 |
5110 |
Apicetomia unirradicular |
R$ 228,91 |
5120 |
Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada |
R$ 250,20 |
5130 |
Apicetomia birradicular |
R$ 243,82 |
5140 |
Apicetomia birradicular com obturação retrógrada |
R$ 270,43 |
5150 |
Apicetomia trirradicular |
R$ 287,47 |
5160 |
Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada |
R$ 316,22 |
5200 |
Remoção de dentes inclusos/ impactados e cirurgia de tracionamento |
R$ 353,48 |
5210 |
Cirurgia de osteoma e odontoma |
R$ 272,56 |
5230 |
Marsupialização de cisto |
R$ 307,70 |
5240 |
Remoção de corpo estranho no seio maxilar |
R$ 307,70 |
5250 |
Sinusotomia |
R$ 254,46 |
5260 |
Tratamento cirúrgico de fístula bucossinusal ou buconasal com retalho |
R$ 306,63 |
5270 |
Excisão de glândula sublingual |
R$ 614,33 |
5280 |
Excisão de glândula submandibular |
R$ 614,33 |
5290 |
Excisão de glândula parótida |
R$ 992,30 |
5300 |
Excisão de rânula |
R$ 383,29 |
5310 |
Excisão de tumor glândula salivar |
R$ 678,21 |
5320 |
Retirada de cálculo salivar |
R$ 268,30 |
5330 |
Plástica do Canal de Stenon |
R$ 617,53 |
5340 |
Excisão de mucocele |
R$ 419,49 |
5350 |
Palentolabioplastia bilateral |
R$ 719,74 |
5360 |
Tratamento cirúrgico do lábio leporino |
R$ 636,69 |
5370 |
Reconstrução parcial do lábio traumatizado |
R$ 626,04 |
5380 |
Reconstrução total do lábio traumatizado |
R$ 780,43 |
5390 |
Redução cirúrgica de luxação de ATM |
R$ 617,53 |
5400 |
Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (por lado) |
R$ 833,66 |
5410 |
Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face |
R$ 644,14 |
5420 |
Excisão de sutura de lesão da boca com rotação de retalho |
R$ 465,27 |
5430 |
Suturas simples de face |
R$ 121,38 |
5440 |
Suturas múltiplas de face |
R$ 189,52 |
5450 |
Incisão de drenagem de abscesso |
R$ 88,37 |
5460 |
Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário |
R$ 792,14 |
5470 |
Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para prognatismo |
R$ 1.065,76 |
5480 |
Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo |
R$ 1.000,82 |
5490 |
Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo |
R$ 1.000,82 |
5500 |
Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I |
R$ 829,40 |
5510 |
Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II |
R$ 1.080,67 |
5520 |
Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III |
R$ 1.303,19 |
5530 |
Reconstrução total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese |
R$ 1.185,01 |
5540 |
Reconstrução parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo em bloco ou prótese |
R$ 807,04 |
5550 |
Reconstrução de sulco gengivolabial |
R$ 251,27 |
5560 |
Excisão em cunha de lábio e sutura |
R$ 200,16 |
5570 |
Cirurgia de hipertrofia do lábio |
R$ 466,34 |
5580 |
Cirurgia para microstomia |
R$ 739,97 |
5590 |
Redução de fratura de ossos próprios do nariz |
R$ 739,97 |
5600 |
Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula |
R$ 348,16 |
5610 |
Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula |
R$ 636,69 |
5620 |
Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula |
R$ 443,98 |
5630 |
Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula |
R$ 932,68 |
5640 |
Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula |
R$ 887,96 |
5650 |
Redução de fratura de côndilo mandibular |
R$ 784,68 |
5660 |
Fraturas alveolodentárias (redução cruenta) |
R$ 229,98 |
5670 |
Fraturas alveolodentárias (redução incruenta) |
R$ 125,63 |
5680 |
Reimplante de dente (por elemento) |
R$ 216,13 |
5690 |
Redução incruenta de fratura Le Fort I |
R$ 414,17 |
5700 |
Redução incruenta de fratura Le Fort II |
R$ 485,50 |
5710 |
Redução incruenta de fratura Le Fort III |
R$ 682,47 |
5720 |
Redução cruenta de fratura Le Fort I |
R$ 754,87 |
5730 |
Redução cruenta de fratura Le Fort II |
R$ 947,58 |
5740 |
Redução cruenta de fratura Le Fort III |
R$ 1.065,76 |
5750 |
Fraturas complexas do segmento fixo da face |
R$ 725,06 |
5760 |
Fraturas complexas do segmento da face com fixação pericraniana |
R$ 1.213,76 |
5770 |
Fratura do arco zigomático (redução cirúrgica sem fixação) |
R$ 562,16 |
5780 |
Fratura de osso zigomático (redução cirúrgica e fixação) |
R$ 739,97 |
5790 |
Osteoplastia zigomaticomaxilar |
R$ 648,40 |
5800 |
Retirada de fios intra ou transósseos |
R$ 74,53 |
5810 |
Retirada de bloqueio maxilomandibular |
R$ 74,53 |
5820 |
Retirada de ancoragem e cerclagens |
R$ 74,53 |
5830 |
Ulectomia |
R$ 112,86 |
5840 |
Cirurgia de cisto |
R$ 221,46 |
5900 |
Implante ósseo integrado |
R$ 1.182,88 |
5910 |
Cirurgia para abertura de implantes (por segmento) |
R$ 193,78 |
5920 |
Enxerto ósseo com utilização de biomaterial (osso liofilizado) |
R$ 901,80 |
5930 |
Levantamento de seio maxilar com utilização de biomaterial |
R$ 1.079,61 |
5940 |
Sedação (apenas para PNE, com apresentação de laudo de médico anestesiologista) |
R$ 1.352,17 |
5950 |
Cirurgia para remoção de implante |
R$ 375,84 |
5960 |
Mini-implante |
R$ 459,95 |
5970 |
Anestesia geral para tratamento odontológico |
R$ 2.637,26 |
6000 – 6990 – ORTODONTIA
Cód. |
Procedimento |
Valor |
6010 |
Aparelho extrabucal |
R$ 325,80 |
6015 |
Barra palatina, botão de Nance e Batente fixo |
R$ 255,53 |
6030 |
Placa labial ativa |
R$ 266,18 |
6040 |
Disjuntor palatino, Pendulum/Pendex |
R$ 400,33 |
6045 |
Máscara facial |
R$ 393,94 |
6050 |
Quadri-hélice |
R$ 354,55 |
6060 |
Grade palatina fixa |
R$ 293,86 |
6070 |
Grade palatina removível e aparelhos removíveis |
R$ 249,14 |
6080 |
Placa de Hawley (contenções removíveis) |
R$ 251,27 |
6090 |
Mentoneira |
R$ 192,71 |
6100 |
Ortopedia funcional dos maxilares (bionator de Balters, monobloco, planos, Bimler, Frankel, propulsor mandibular tipo Herbst ou similares) |
R$ 700,57 |
6110 |
Aparelho ortodôntico fixo total (uma arcada) |
R$ 679,28 |
6120 |
Aparelho ortodôntico fixo parcial (uma arcada) |
R$ 518,51 |
6130 |
Controle de aparelhos removíveis e disjuntores |
R$ 136,28 |
6140 |
Manutenção de aparelho fixo (controle mensal) |
R$ 193,78 |
6170 |
Controle de contenções ortodônticas |
R$ 136,28 |
6180 |
Contenção ortodôntica fixa |
R$ 258,72 |
6190 |
Complementação do aparelho fixo parcial (uma arcada) |
R$ 160,77 |