100 – 490 – DIAGNÓSTICO

Cód.

Procedimento

Valor

110

Consulta inicial (exame clínico e planejamento)

R$79,50

120

Urgência (uso exclusivo pelas clínicas credenciadas de urgência 24 horas)

R$183,56

140

Falta à consulta, sem justificativa

R$79,50

200 – 390 – RADIOLOGIA

Cód.

Procedimento

Valor

210

Radiografia periapical

R$12,83

220

Radiografia bite-wing (interproximal)

R$12,83

230

Radiografia oclusal

R$32,09

240

Radiografia póstero-anterior

R$57,75

250

Radiografia da ATM série completa (três incidências)

R$141,19

260

Radiografia panorâmica

R$59,04

270

Radiografia cefalométrica

R$50,05

280

Traçado cefalométrico

R$23,38

290

Radiografia carpal (punho e mão)

R$53,91

295

Idade óssea (punho e mão) com traçado

R$77,00

300

Modelos ortodônticos (par)

R$59,04

320

Fotos (unidade impressa em papel fotográfico)

R$8,98

330

Documentação ortodôntica completa (radiografia panorâmica, radiografia cefalométrica, traçado cefalométrico, oito fotos, modelos)

R$231,02

340

TC maxila/mandíbula total

R$426,10

345

TC maxila/mandíbula (seis dentes)

R$362,44

350

TC maxila/mandíbula (quatro dentes)

R$315,67

355

TC maxila/mandíbula (dois dentes)

R$264,23

360

TC ATM (três segmentos)

R$444,28

365

TC ATM (dois segmentos)

R$397,51

370

TC da face

R$509,74

500 – 590 – PREVENÇÃO

Cód.

Procedimento

Valor

515

Profilaxia (polimento coronário, raspagem supragengival, aplicação tópica de flúor – quatro hemiarcadas)

R$128,61

516

Orientação e técnica de higiene bucal, evidenciação e controle de placa bacteriana

R$54,95

600 – 890 – ODONTOPEDIATRIA

Cód.

Procedimento

Valor

620

Aplicação de selante (por elemento)

R$60,79

650

Remineralização (fluorterapia – por sessão – quatro hemiarcadas)

R$35,07

670

Adequação do meio bucal com IRM (por hemiarcada)

R$52,61

680

Restauração de ionômero de vidro (uma face)

R$84,19

700

Coroa de aço

R$100,54

720

Pulpotomia

R$123,93

731

Tratamento endodôntico (dentes decíduos anteriores)

R$157,83

732

Tratamento endodôntico (dentes decíduos posteriores)

R$239,67

740

Exodontia de decíduos

R$77,17

750

Mantenedor de espaço (fixo ou removível)

R$249,02

780

Condicionamento em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões)

R$61,97

800

Ulectomia

R$99,38

900 – 1990 – DENTÍSTICA

Cód.

Procedimento

Valor

910

Restauração de amálgama (uma face)

R$93,54

920

Restauração de amálgama (duas faces)

R$116,91

930

Restauração de amálgama (três faces)

R$128,61

940

Restauração de amálgama (quatro faces)

R$134,45

961

Restauração de resina fotopolimerizável (classe I, III, V, VI)

R$134,76

980

Restauração de resina fotopolimerizável (classe II e IV)

R$195,40

990

Faceta em resina

R$235,83

1030

Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro ou resina

R$122,76

2000 – 2990 – ENDODONTIA

Cód.

Procedimento

Valor

2010

Tratamento endodôntico (um conduto)

R$ 309,02

2020

Tratamento endodôntico (dois condutos)

R$ 382,31

2030

Tratamento endodôntico (três condutos)

R$ 584,57

2040

Tratamento endodôntico (quatro condutos)

R$ 643,04

2050

Retratamento endodôntico (um conduto)

R$ 357,76

2060

Retratamento endodôntico (dois condutos)

R$ 461,81

2070

Retratamento endodôntico (três condutos)

R$ 736,56

2080

Retratamento endodôntico (quatro condutos)

R$ 779,81

2090

Tratamento de perfuração

R$ 194,08

2100

Remoção de núcleo intrarradicular

R$ 175,38

2110

Capeamento pulpar (excluindo restauração final)

R$ 109,89

2120

Pulpotomia

R$ 113,04

2130

Recromia (por elemento)

R$ 198,84

2140

Preparo para núcleo intrarradicular

R$ 74,82

2150

Tratamento de dentes com rizogênese incompleta (por sessão)

R$ 100,54

2160

Urgência endodôntica (independentemente da sequência do tratamento)

R$ 134,45

3000 – 3990 – PERIODONTIA

Cód.

Procedimento

Valor

3005

Procedimento preventivo e de manutenção do tratamento periodontal (quatro hemiarcadas)

R$ 197,31

3011

Tratamento não cirúrgico da doença periodontal (por segmento e na presença de bolsa periodontal)

R$ 113,41

3012

Evidenciação e controle de placa bacteriana, orientação de higiene bucal e técnica de escovação

R$ 54,95

3030

Tratamento de processo agudo (por segmento)

R$ 106,39

3050

Dessensibilização dentária (por segmento)

R$ 65,46

3060

Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (três dentes)

R$ 198,75

3070

Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas)

R$ 71,32

3110

Gengivectomia/Gengivoplastia (por segmento)

R$ 213,95

3115

Aumento de coroa clínica pré-protético

R$ 213,95

3120

Cirurgia a retalho (por segmento)

R$ 409,20

3130

Sepultamento radicular (por raiz)

R$ 202,26

3140

Cunha distal

R$ 180,04

3150

Extensão de vestíbulo (por segmento)

R$ 232,66

3160

Enxerto pediculado (por elemento)

R$ 250,20

3170

Enxerto gengival livre epitelial (até três elementos)

R$ 357,76

3180

Frenectomia

R$ 211,62

3190

Bridectomia

R$ 238,51

3200

Hemissecção (por elemento)

R$ 227,99

3210

Rizectomia sem obturação retrógrada (por raiz)

R$ 252,54

3220

Rizectomia com obturação retrógrada (por raiz)

R$ 339,05

3230

Enxerto conjuntivo subepitelial

R$ 357,76

3240

Membrana RTG (até três elementos)

R$ 455,98

4000 – 4990 – PRÓTESE

Cód.

Procedimento

Valor

4010

Planejamento em prótese (modelos de estudo e montagem em articulador semiajustável)

R$ 112,24

4030

Ajuste oclusal protético (por sessão)

R$ 74,82

4040

Restauração metálica fundida

R$ 643,04

4050

Restauração inlay e onlay de cerômeros

R$ 756,43

4060

Remoção de restaurações metálicas e coroas

R$ 54,95

4070

Recolocação de restauração metálica fundida e coroas

R$ 47,93

4080

Núcleo metálico fundido

R$ 294,62

4090

Restauração provisória em acrílico (preparos parciais)

R$ 113,41

4100

Coroa total provisória em resina prensada sobre dente

R$ 229,15

4110

Reembasamento de coroa provisória

R$ 46,76

4121

Pino de retenção intracanal (metálico ou não metálico, de fibra de vidro, carbono ou similares – inclui núcleo de preenchimento)

R$ 292,29

4131

Coroa total de cerâmica pura

R$ 1.442,72

4141

Coroa total metalocerâmica

R$ 1.442,72

4151

Coroa total de Venner

R$ 749,42

4161

Coroa total metálica

R$ 667,57

4180

Facetas laminadas cerâmicas

R$ 1.107,18

4191

Prótese fixa metalocerâmica (por elemento)

R$ 1.415,83

4195

Prótese fixa metaloplástica (por elemento)

R$ 852,31

4210

Prótese fixa adesiva provisória

R$ 364,77

4220

Prótese fixa adesiva indireta metalocerâmica ou cerâmica pura (três elementos)

R$ 1.454,41

4230

Prótese fixa adesiva indireta metaloplástica (três elementos)

R$ 962,21

4240

Prótese parcial removível provisória em acrílico (com ou sem grampos)

R$ 731,88

4250

Prótese parcial removível bilateral com grampos

R$ 1.439,21

4260

Prótese parcial removível por encaixes

R$ 1.622,76

4270

Encaixe fêmea ou macho (por elemento)

R$ 537,81

4280

Reembasamento de prótese total ou parcial removível

R$ 251,36

4290

Prótese total

R$ 1.418,17

4300

Prótese total caracterizada

R$ 1.737,34

4310

Prótese total imediata

R$ 1.109,51

4340

Ponto de solda

R$ 173,04

4350

Guia cirúrgico

R$ 222,13

4360

Restauração inlay e onlay de cerâmica

R$ 1.231,11

4361

Placa estabilizadora em acrílico prensado

R$ 757,35

4370

Jig ou front-plateau

R$ 64,30

4380

Conserto em prótese removível ou protocolo ou prótese fixa sobre implante (inclusive substituição de dentes)

R$ 127,43

4390

Coroa total ou ponte fixa sobre implante (incluindo componentes)

R$ 1.586,53

4400

Prótese protocolo sobre implante (valor multiplicado pelo número de implantes)

R$ 2.023,79

4410

Prótese protocolo provisória sobre implante (necessária a apresentação da prótese na perícia final)

R$ 2.053,75

4420

Manutenção e limpeza de prótese protocolo (incluindo resinas para fechamento dos istmos)

R$ 651,21

4430

Coroa total em cerômero para dentes anteriores

R$ 752,93

4440

Sessão de fisioterapia para tratamento de bruxismo (limitada a 12 sessões)

R$ 74,82

4450

Overdenture tipo O’ring, Equator ou similares, independentemente do número de implantes (incluindo componentes)

R$ 3.027,76

4460

Overdenture tipo Barra Clipe, independentemente do número de implantes (incluindo componentes)

R$ 4.060,08

4470

Coroa total provisória em resina prensada sobre implante (incluindo componentes)

R$ 346,06

5000 – 5990 – CIRURGIA

Cód.

Procedimento

Valor

5010

Exodontia

R$ 128,61

5020

Exodontia a retalho

R$ 149,65

5030

Exodontia de raiz residual

R$ 127,43

5040

Alveoloplastia (por segmento)

R$ 188,23

5050

Ulotomia

R$ 112,24

5060

Biópsia de cavidade bucal

R$ 212,79

5070

Sulcoplastia por arcada

R$ 191,74

5080

Cirurgia para tórus palatino

R$ 230,33

5090

Cirurgia para tórus unilateral

R$ 187,06

5100

Cirurgia para tórus mandibular bilateral

R$ 287,61

5110

Apicetomia unirradicular

R$ 251,36

5120

Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada

R$ 274,74

5130

Apicetomia birradicular

R$ 267,74

5140

Apicetomia birradicular com obturação retrógrada

R$ 296,95

5150

Apicetomia trirradicular

R$ 315,67

5160

Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada

R$ 347,24

5200

Remoção de dentes inclusos/ impactados e cirurgia de tracionamento

R$ 388,16

5210

Cirurgia de osteoma e odontoma

R$ 299,30

5230

Marsupialização de cisto

R$ 337,88

5240

Remoção de corpo estranho no seio maxilar

R$ 337,88

5250

Sinusotomia

R$ 279,42

5260

Tratamento cirúrgico de fístula bucossinusal ou buconasal com retalho

R$ 336,71

5270

Excisão de glândula sublingual

R$ 674,59

5280

Excisão de glândula submandibular

R$ 674,59

5290

Excisão de glândula parótida

R$ 1.089,64

5300

Excisão de rânula

R$ 420,88

5310

Excisão de tumor glândula salivar

R$ 744,74

5320

Retirada de cálculo salivar

R$ 294,62

5330

Plástica do Canal de Stenon

R$ 678,10

5340

Excisão de mucocele

R$ 460,64

5350

Palentolabioplastia bilateral

R$ 790,34

5360

Tratamento cirúrgico do lábio leporino

R$ 699,15

5370

Reconstrução parcial do lábio traumatizado

R$ 687,46

5380

Reconstrução total do lábio traumatizado

R$ 856,99

5390

Redução cirúrgica de luxação de ATM

R$ 678,10

5400

Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (por lado)

R$ 915,43

5410

Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face

R$ 707,33

5420

Excisão de sutura de lesão da boca com rotação de retalho

R$ 510,91

5430

Suturas simples de face

R$ 133,29

5440

Suturas múltiplas de face

R$ 208,11

5450

Incisão de drenagem de abscesso

R$ 97,04

5460

Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário

R$ 869,84

5470

Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para prognatismo

R$ 1.170,31

5480

Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo

R$ 1.099,00

5490

Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo

R$ 1.099,00

5500

Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I

R$ 910,76

5510

Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II

R$ 1.186,68

5520

Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III

R$ 1.431,02

5530

Reconstrução total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese

R$ 1.301,26

5540

Reconstrução parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo em bloco ou prótese

R$ 886,21

5550

Reconstrução de sulco gengivolabial

R$ 275,92

5560

Excisão em cunha de lábio e sutura

R$ 219,80

5570

Cirurgia de hipertrofia do lábio

R$ 512,09

5580

Cirurgia para microstomia

R$ 812,56

5590

Redução de fratura de ossos próprios do nariz

R$ 812,56

5600

Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula

R$ 382,31

5610

Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula

R$ 699,15

5620

Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula

R$ 487,97

5630

Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula

R$ 1.024,18

5640

Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula

R$ 975,06

5650

Redução de fratura de côndilo mandibular

R$ 861,65

5660

Fraturas alveolodentárias (redução cruenta)

R$ 252,54

5670

Fraturas alveolodentárias (redução incruenta)

R$ 137,96

5680

Reimplante de dente (por elemento)

R$ 237,33

5690

Redução incruenta de fratura Le Fort I

R$ 454,79

5700

Redução incruenta de fratura Le Fort II

R$ 533,12

5710

Redução incruenta de fratura Le Fort III

R$ 749,42

5720

Redução cruenta de fratura Le Fort I

R$ 828,91

5730

Redução cruenta de fratura Le Fort II

R$ 1.040,53

5740

Redução cruenta de fratura Le Fort III

R$ 1.170,31

5750

Fraturas complexas do segmento fixo da face

R$ 796,19

5760

Fraturas complexas do segmento da face com fixação pericraniana

R$ 1.332,82

5770

Fratura do arco zigomático (redução cirúrgica sem fixação)

R$ 617,31

5780

Fratura de osso zigomático (redução cirúrgica e fixação)

R$ 812,56

5790

Osteoplastia zigomaticomaxilar

R$ 712,00

5800

Retirada de fios intra ou transósseos

R$ 81,84

5810

Retirada de bloqueio maxilomandibular

R$ 81,84

5820

Retirada de ancoragem e cerclagens

R$ 81,84

5830

Ulectomia

R$ 123,93

5840

Cirurgia de cisto

R$ 243,18

5900

Implante ósseo integrado

R$ 1.298,91

5910

Cirurgia para abertura de implantes (por segmento)

R$ 212,79

5920

Enxerto ósseo com utilização de biomaterial (osso liofilizado)

R$ 990,26

5930

Levantamento de seio maxilar com utilização de biomaterial

R$ 1.366,47

5940

Sedação (apenas para pacientes com deficiência)

R$ 1.484,81

5950

Cirurgia para remoção de implante

R$ 412,71

5960

Mini-implante

R$ 505,07

5970

Anestesia geral para tratamento odontológico
(apenas para pacientes com deficiência)

R$ 2.895,96

6000 – 6990 – ORTODONTIA

Cód.

Procedimento

Valor

6010

Aparelho extrabucal

R$ 357,76

6015

Barra palatina, botão de Nance e batente fixo

R$ 280,60

6030

Placa labial ativa

R$ 292,29

6040

Disjuntor palatino, Pendulum/Pendex

R$ 506,70

6045

Máscara facial

R$ 432,59

6050

Quadri-hélice

R$ 389,33

6060

Grade palatina fixa

R$ 322,68

6070

Grade palatina removível e aparelhos removíveis

R$ 273,58

6080

Placa de Hawley (contenções removíveis)

R$ 275,92

6090

Mentoneira

R$ 211,62

6100

Ortopedia funcional dos maxilares (bionator de Balters, monobloco, planos, Bimler, Frankel, propulsor mandiular tipo Herbst ou similares)

R$ 769,29

6110

Aparelho ortodôntico fixo total (uma arcada)

R$ 745,91

6120

Aparelho ortodôntico fixo parcial (uma arcada)

R$ 569,37

6130

Controle de aparelhos removíveis e disjuntores

R$ 149,65

6140

Manutenção de aparelho fixo (controle mensal)

R$ 212,79

6170

Controle de contenções ortodônticas

R$ 149,65

6180

Contenção ortodôntica fixa

R$ 284,10

6190

Complementação do aparelho fixo parcial (uma arcada)

R$ 176,54