100 – 490 – DIAGNÓSTICO

Cód.

Procedimento

Valor

110

Consulta inicial (exame clínico e planejamento)

R$83,22

120

Urgência (uso exclusivo pelas clínicas credenciadas de urgência 24 horas)

R$192,15

140

Falta à consulta, sem justificativa

R$83,22

200 – 390 – RADIOLOGIA

Cód.

Procedimento

Valor

210

Radiografia periapical

R$13,43

220

Radiografia bite-wing (interproximal)

R$13,43

230

Radiografia oclusal

R$33,59

240

Radiografia póstero-anterior

R$60,45

250

Radiografia da ATM série completa (três incidências)

R$147,80

260

Radiografia panorâmica

R$61,80

270

Radiografia cefalométrica

R$52,39

280

Traçado cefalométrico

R$24,47

290

Radiografia carpal (punho e mão)

R$56,43

295

Idade óssea (punho e mão) com traçado

R$80,60

300

Modelos ortodônticos (par)

R$61,80

320

Fotos (unidade impressa em papel fotográfico)

R$9,40

330

Documentação ortodôntica completa (radiografia panorâmica, radiografia cefalométrica, traçado cefalométrico, oito fotos, modelos)

R$241,83

340

TC maxila/mandíbula total

R$446,04

345

TC maxila/mandíbula (seis dentes)

R$379,40

350

TC maxila/mandíbula (quatro dentes)

R$330,44

355

TC maxila/mandíbula (dois dentes)

R$276,60

360

TC ATM (três segmentos)

R$465,07

365

TC ATM (dois segmentos)

R$416,11

370

TC da face

R$533,60

500 – 590 – PREVENÇÃO

Cód.

Procedimento

Valor

515

Profilaxia (polimento coronário, raspagem supragengival, aplicação tópica de flúor – quatro hemiarcadas)

R$134,63

516

Orientação e técnica de higiene bucal, evidenciação e controle de placa bacteriana

R$57,52

600 – 890 – ODONTOPEDIATRIA

Cód.

Procedimento

Valor

620

Aplicação de selante (por elemento)

R$63,63

650

Remineralização (fluorterapia – por sessão – quatro hemiarcadas)

R$36,71

670

Adequação do meio bucal com IRM (por hemiarcada)

R$55,07

680

Restauração de ionômero de vidro (uma face)

R$88,13

700

Coroa de aço

R$105,25

720

Pulpotomia

R$129,73

731

Tratamento endodôntico (dentes decíduos anteriores)

R$165,22

732

Tratamento endodôntico (dentes decíduos posteriores)

R$250,89

740

Exodontia de decíduos

R$80,78

750

Mantenedor de espaço (fixo ou removível)

R$260,67

780

Condicionamento em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões)

R$64,87

800

Ulectomia

R$104,03

900 – 1990 – DENTÍSTICA

Cód.

Procedimento

Valor

910

Restauração de amálgama (uma face)

R$98,02

920

Restauração de amálgama (duas faces)

R$122,47

930

Restauração de amálgama (três faces)

R$134,73

940

Restauração de amálgama (quatro faces)

R$140,85

961

Restauração de resina fotopolimerizável (classe I, III, V, VI)

R$141,17

980

Restauração de resina fotopolimerizável (classe II e IV)

R$204,70

990

Faceta em resina

R$247,06

1030

Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro ou resina

R$128,60

2000 – 2990 – ENDODONTIA

Cód.

Procedimento

Valor

2010

Tratamento endodôntico (um conduto)

R$323,73

2020

Tratamento endodôntico (dois condutos)

R$400,51

2030

Tratamento endodôntico (três condutos)

R$612,40

2040

Tratamento endodôntico (quatro condutos)

R$673,65

2050

Retratamento endodôntico (um conduto)

R$374,79

2060

Retratamento endodôntico (dois condutos)

R$483,79

2070

Retratamento endodôntico (três condutos)

R$771,62

2080

Retratamento endodôntico (quatro condutos)

R$816,93

2090

Tratamento de perfuração

R$203,32

2100

Remoção de núcleo intrarradicular

R$183,73

2110

Capeamento pulpar (excluindo restauração final)

R$115,12

2120

Pulpotomia

R$118,42

2130

Recromia (por elemento)

R$208,30

2140

Preparo para núcleo intrarradicular

R$78,38

2150

Tratamento de dentes com rizogênese incompleta (por sessão)

R$105,33

2160

Urgência endodôntica (independentemente da sequência do tratamento)

R$140,85

3000 – 3990 – PERIODONTIA

Cód.

Procedimento

Valor

3005

Procedimento preventivo e de manutenção do tratamento periodontal (quatro hemiarcadas)

R$206,70

3011

Tratamento não cirúrgico da doença periodontal (por segmento e na presença de bolsa periodontal)

R$118,81

3012

Evidenciação e controle de placa bacteriana, orientação de higiene bucal e técnica de escovação

R$ 57,57

3030

Tratamento de processo agudo (por segmento)

R$111,45

3050

Dessensibilização dentária (por segmento)

R$68,58

3060

Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (três dentes)

R$208,21

3070

Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas)

R$74,71

3110

Gengivectomia/Gengivoplastia (por segmento)

R$224,13

3115

Aumento de coroa clínica pré-protético

R$224,13

3120

Cirurgia a retalho (por segmento)

R$428,68

3130

Sepultamento radicular (por raiz)

R$211,89

3140

Cunha distal

R$188,61

3150

Extensão de vestíbulo (por segmento)

R$243,73

3160

Enxerto pediculado (por elemento)

R$262,11

3170

Enxerto gengival livre epitelial (até três elementos)

R$374,79

3180

Frenectomia

R$221,69

3190

Bridectomia

R$249,86

3200

Hemissecção (por elemento)

R$238,84

3210

Rizectomia sem obturação retrógrada (por raiz)

R$264,56

3220

Rizectomia com obturação retrógrada (por raiz)

R$355,19

3230

Enxerto conjuntivo subepitelial

R$374,79

3240

Membrana RTG (até três elementos)

R$455,98

4000 – 4990 – PRÓTESE

Cód.

Procedimento

Valor

4010

Planejamento em prótese (modelos de estudo e montagem em articulador semiajustável)

R$123,08

4030

Ajuste oclusal protético (por sessão)

R$82,05

4040

Restauração metálica fundida

R$705,18

4050

Restauração inlay e onlay de cerômeros

R$829,53

4060

Remoção de restaurações metálicas e coroas

R$60,26

4070

Recolocação de restauração metálica fundida e coroas

R$52,56

4080

Núcleo metálico fundido

R$323,08

4090

Restauração provisória em acrílico (preparos parciais)

R$124,37

4100

Coroa total provisória em resina prensada sobre dente

R$251,29

4110

Reembasamento de coroa provisória

R$51,28

4121

Pino de retenção intracanal (metálico ou não metálico, de fibra de vidro, carbono ou similares – inclui núcleo de preenchimento)

R$320,53

4131

Coroa total de cerâmica pura

R$1.582,24

4141

Coroa total metalocerâmica

R$1.510,24

4151

Coroa total de Venner

R$784,49

4161

Coroa total metálica

R$698,81

4180

Facetas laminadas cerâmicas

R$1.159,00

4191

Prótese fixa metalocerâmica (por elemento)

R$1.482,09

4195

Prótese fixa metaloplástica (por elemento)

R$892,20

4210

Prótese fixa adesiva provisória

R$381,84

4220

Prótese fixa adesiva indireta metalocerâmica ou cerâmica pura (três elementos)

R$1.522,48

4230

Prótese fixa adesiva indireta metaloplástica (três elementos)

R$1.007,24

4240

Prótese parcial removível provisória em acrílico (com ou sem grampos)

R$766,13

4250

Prótese parcial removível bilateral com grampos

R$1.506,57

4260

Prótese parcial removível por encaixes

R$1.698,71

4270

Encaixe fêmea ou macho (por elemento)

R$562,98

4280

Reembasamento de prótese total ou parcial removível

R$263,12

4290

Prótese total

R$1.484,54

4300

Prótese total caracterizada

R$1.818,65

4310

Prótese total imediata

R$1.161,44

4340

Ponto de solda

R$181,14

4350

Guia cirúrgico

R$232,53

4360

Restauração inlay e onlay de cerâmica

R$1.288,73

4361

Placa estabilizadora em acrílico prensado

R$792,79

4370

Jig ou front-plateau

R$67,31

4380

Conserto em prótese removível ou protocolo ou prótese fixa sobre implante (inclusive substituição de dentes)

R$133,39

4390

Coroa total ou ponte fixa sobre implante (incluindo componentes)

R$1.660,78

4400

Prótese protocolo sobre implante (valor multiplicado pelo número de implantes)

R$2.118,50

4410

Prótese protocolo provisória sobre implante (necessária a apresentação da prótese na perícia final)

R$2.149,87

4420

Manutenção e limpeza de prótese protocolo (incluindo resinas para fechamento dos istmos)

R$681,69

4430

Coroa total em cerômero para dentes anteriores

R$788,17

4440

Sessão de fisioterapia para tratamento de bruxismo (limitada a 12 sessões)

R$78,32

4450

Overdenture tipo O’ring, Equator ou similares, independentemente do número de implantes (incluindo componentes)

R$3.169,46

4460

Overdenture tipo Barra Clipe, independentemente do número de implantes (incluindo componentes)

R$4.250,09

4470

Coroa total provisória em resina prensada sobre implante (incluindo componentes)

R$362,26

5000 – 5990 – CIRURGIA

Cód.

Procedimento

Valor

5010

Exodontia

R$134,63

5020

Exodontia a retalho

R$156,65

5030

Exodontia de raiz residual

R$133,39

5040

Alveoloplastia (por segmento)

R$197,04

5050

Ulotomia

R$117,49

5060

Biópsia de cavidade bucal

R$222,75

5070

Sulcoplastia por arcada

R$200,71

5080

Cirurgia para tórus palatino

R$241,11

5090

Cirurgia para tórus unilateral

R$195,81

5100

Cirurgia para tórus mandibular bilateral

R$301,07

5110

Apicetomia unirradicular

R$263,12

5120

Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada

R$287,60

5130

Apicetomia birradicular

R$280,27

5140

Apicetomia birradicular com obturação retrógrada

R$310,85

5150

Apicetomia trirradicular

R$330,44

5160

Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada

R$363,49

5200

Remoção de dentes inclusos/ impactados e cirurgia de tracionamento

R$406,33

5210

Cirurgia de osteoma e odontoma

R$313,31

5230

Marsupialização de cisto

R$353,69

5240

Remoção de corpo estranho no seio maxilar

R$353,69

5250

Sinusotomia

R$292,50

5260

Tratamento cirúrgico de fístula bucossinusal ou buconasal com retalho

R$352,47

5270

Excisão de glândula sublingual

R$706,16

5280

Excisão de glândula submandibular

R$706,16

5290

Excisão de glândula parótida

R$1.140,64

5300

Excisão de rânula

R$440,58

5310

Excisão de tumor de glândula salivar

R$779,59

5320

Retirada de cálculo salivar

R$308,41

5330

Plástica do Canal de Stenon

R$709,84

5340

Excisão de mucocele

R$482,20

5350

Palentolabioplastia bilateral

R$827,33

5360

Tratamento cirúrgico do lábio leporino

R$731,87

5370

Reconstrução parcial do lábio traumatizado

R$719,63

5380

Reconstrução total do lábio traumatizado

R$897,10

5390

Redução cirúrgica de luxação de ATM

R$709,84

5400

Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (por lado)

R$958,27

5410

Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face

R$740,43

5420

Excisão de sutura de lesão da boca com rotação de retalho

R$534,82

5430

Suturas simples de face

R$139,53

5440

Suturas múltiplas de face

R$217,85

5450

Incisão de drenagem de abscesso

R$101,58

5460

Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário

R$910,55

5470

Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para prognatismo

R$1.225,08

5480

Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo

R$1.150,43

5490

Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo

R$1.150,43

5500

Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I

R$953,38

5510

Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II

R$1.242,22

5520

Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III

R$1.497,99

5530

Reconstrução total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese

R$1.362,16

5540

Reconstrução parcial de mandíbula ou maxila com enxerto ósseo em bloco ou prótese

R$927,68

5550

Reconstrução de sulco gengivolabial

R$288,83

5560

Excisão em cunha de lábio e sutura

R$230,09

5570

Cirurgia de hipertrofia do lábio

R$536,06

5580

Cirurgia para microstomia

R$850,59

5590

Redução de fratura de ossos próprios do nariz

R$850,59

5600

Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula

R$400,20

5610

Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula

R$731,87

5620

Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula

R$510,81

5630

Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula

R$1.072,11

5640

Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula

R$1.020,69

5650

Redução de fratura de côndilo mandibular

R$901,98

5660

Fraturas alveolodentárias (redução cruenta)

R$264,36

5670

Fraturas alveolodentárias (redução incruenta)

R$144,42

5680

Reimplante de dente (por elemento)

R$248,44

5690

Redução incruenta de fratura Le Fort I

R$476,07

5700

Redução incruenta de fratura Le Fort II

R$558,07

5710

Redução incruenta de fratura Le Fort III

R$784,49

5720

Redução cruenta de fratura Le Fort I

R$867,70

5730

Redução cruenta de fratura Le Fort II

R$1.089,23

5740

Redução cruenta de fratura Le Fort III

R$1.225,08

5750

Fraturas complexas do segmento fixo da face

R$833,45

5760

Fraturas complexas do segmento da face com fixação pericraniana

R$1.395,20

5770

Fratura do arco zigomático (redução cirúrgica sem fixação)

R$646,20

5780

Fratura de osso zigomático (redução cirúrgica e fixação)

R$850,59

5790

Osteoplastia zigomaticomaxilar

R$745,32

5800

Retirada de fios intra ou transósseos

R$85,67

5810

Retirada de bloqueio maxilomandibular

R$85,67

5820

Retirada de ancoragem e cerclagens

R$88,81

5830

Ulectomia

R$129,73

5840

Cirurgia de cisto

R$254,56

5900

Implante ósseo integrado

R$1.359,70

5910

Cirurgia para abertura de implantes (por segmento)

R$222,75

5920

Enxerto ósseo com utilização de biomaterial (osso liofilizado)

R$1.036,60

5930

Levantamento de seio maxilar com utilização de biomaterial

R$1.430,42

5940

Sedação (apenas para pacientes com deficiência)

R$1.554,30

5950

Cirurgia para remoção de implante

R$432,02

5960

Mini-implante

R$528,71

5970

Anestesia geral para tratamento odontológico
(apenas para pacientes com deficiência)

R$3.031,49

6000 – 6990 – ORTODONTIA

Cód.

Procedimento

Valor

6010

Aparelho extrabucal

R$374,79

6015

Barra palatina, botão de Nance e batente fixo

R$293,96

6030

Placa labial ativa

R$306,20

6040

Disjuntor palatino, Pendulum/Pendex

R$530,82

6045

Máscara facial

R$453,18

6050

Quadri-hélice

R$407,86

6060

Grade palatina fixa

R$338,04

6070

Grade palatina removível e aparelhos removíveis

R$286,60

6080

Placa de Hawley (contenções removíveis)

R$289,05

6090

Mentoneira

R$221,69

6100

Ortopedia funcional dos maxilares (bionator de Balters, monobloco, planos, Bimler, Frankel, propulsor mandibular tipo Herbst ou similares)

R$805,91

6110

Aparelho ortodôntico fixo total (uma arcada)

R$781,42

6120

Aparelho ortodôntico fixo parcial (uma arcada)

R$596,47

6130

Controle de aparelhos removíveis e disjuntores

R$156,77

6140

Manutenção de aparelho fixo (controle mensal)

R$222,92

6170

Controle de contenções ortodônticas

R$156,77

6180

Contenção ortodôntica fixa

R$297,62

6190

Complementação do aparelho fixo parcial (uma arcada)

R$184,94