.

(A Ordem de Serviço nº 1, de 17/4/2008, foi revogada pelo art. 2º da Ordem de Serviço nº 3, de 1º/4/2013.)

O 1º-Secretário, no uso de suas atribuições, em especial a que lhe foi conferida pela Mesa da Assembléia Legislativa em sua 11ª Reunião Extraordinária, realizada em 18 de fevereiro de 2004, e considerando a necessidade de reajustar valores da Tabela de Procedimentos Odontológicos da Assembléia Legislativa, com vistas a assegurar a qualidade do tratamento prestado ao beneficiário da assistência complementar odontológica, resolve determinar que o pagamento do valor devido pela assistência odontológica realizada pela Assembléia Legislativa seja processado, a partir de 1º de maio de 2008, de acordo com a tabela constante do anexo a esta ordem de serviço.

Secretaria da Assembléia Legislativa, em 17 de abril de 2008

Deputado Dinis Pinheiro

1º-Secretário

ANEXO

(Ordem de Serviço nº 01, de 17 de abril de 2008)

TABELA DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS

Vigência: 1º/05/2008

(Vide Anexo da Ordem de Serviço nº 4, de 02/9/2009.)

100 - 490 - DIAGNÓSTICO

Cód. Procedimento Valor

110 - Consulta Inicial(Exame Clínico e Orçamento).. 28,00

120 - Urgência Noturna - Sábado, Domingo e Feriado. 53,00

130 - Perícia Inicial e Final...................... 21,00

140 - Consulta (falta não justificada)............. 28,00

200 - 390 - RADIOLOGIA

Cód. Procedimento Valor

210 Rx periapical................................ 4,60

220 Rx Bite-Wing (interproximal).................. 4,60

230 Rx Oclusal................................... 13,00

240 Rx Postero-Anterior........................... 23,00

250 Rx da ATM Série Completa (3 incidências)..... 53,00

260 Rx Panorâmica ................................ 20,00

270 Rx Cefalométrico.............................. 16,00

280 Traçado Cefalométrico......................... 9,00

290 Rx Carpal (punho e mão)...................... 23,00

295 Idade óssea (punho e mão) com traçado......... 33,00

300 Modelos ortodônticos (par)................... 22,00

320 Fotos (unidade).............................. 4,20

330 Documentação Ortodôntica Completa........... 90,00

(Rx Panorâmica, Rx Cefalométrico, Traçado

Cefalométrico, 8 Fotos/Slides, Modelos)

500 - 590 - PREVENÇÃO

Cód. Procedimento Valor

515 Profilaxia (Polimento coronário, raspagem

supra e sub gengival, aplicação tópica

de flúor - quatro hemiarcadas)................ 43,00

516 Orientação e técnica de higiene bucal, evidenciação

e controle de placa bacteriana................... 16,00

600 - 890 - ODONTOPEDIATRIA

Cód. Procedimento Valor

620 Aplicação de selante (por elemento)............ 27,00

650 Remineralização (Fluoterapia - por sessão -

quatro hemiarcadas)............................ 16,00

670 Adequação do meio bucal com IRM - por hemiarcada 28,00

680 Restauração a ionômero de vidro ( 1 face)...... 33,00

700 Coroa de aço................................... 48,00

720 Pulpotomia..................................... 50,00

731 Tratamento Endodôntico dentes decíduos

anteriores..................................... 54,00

732 Tratamento Endodôntico dentes decíduos

posteriores.................................... 89,00

740 Exodontia de decíduos.......................... 28,00

750 Mantenedor de espaço (fixo ou removível)....... 93,00

780 Condicionamento em Odontopediatria por Sessão

(máximo 2 sessões)............................ 32,00

800 Ulectomia...................................... 46,00

900 - 1990 - DENTÍSTICA

Cód. Procedimento Valor

910 Restauração de amálgama - 1 face............... 33,00

920 Restauração de amálgama - 2 faces.............. 36,00

930 Restauração de amálgama - 3 faces.............. 41,00

940 Restauração de amálgama - 4 faces.............. 54,00

961 Restauração resina fotopolimerizável -

classe I, III, V, VI........................ 39,00

980 Restauração resina fotopolimerizável - classe

IV e II........................................ 54,00

990 Faceta em resina............................... 67,00

1030 Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro.. 58,00

1060 Desgaste Seletivo (quatro hemiarcadas)........ 28,00

2000 - 2990 - ENDODONTIA

Cód. Procedimento Valor

2010 Tratamento Endodôntico 01 conduto............ 103,00

2020 Tratamento Endodôntico 02 condutos........... 140,00

2030 Tratamento Endodôntico 03 condutos........... 199,00

2040 Tratamento Endodôntico 04 condutos........... 220,00

2050 Retratamento Endodôntico 01 conduto.......... 125,00

2060 Retratamento Endodôntico 02 condutos......... 173,00

2070 Retratamento Endodôntico 03 condutos......... 273,00

2080 Retratamento Endodôntico 04 condutos......... 294,00

2090 Tratamento de Perfuração..................... 64,00

2100 Remoção de Núcleo Intrarradicular........... 48,00

2110 Capeamento Pulpar (excluindo rest. Final).. 47,00

2120 Pulpotomia................................... 48,00

2130 Clareamento ou Recromia (por elemento)........ 71,00

2140 Preparo para Núcleo Intrarradicular........ 26,00

2150 Tratamento de Dentes com Rizogênese Incomple-

ta por sessão.................................. 35,00

2160 Urgência Endodôntica (independente da sequência

do tratamento)................................. 53,00

3000 - 3990 - PERIODONTIA

Cód. Procedimento Valor

3005 Procedimento preventivo e de manutenção do

tratamento periodontal - quatro hemiarcadas. 54,00

3011 Tratamento não cirúrgico da doença periodontal

- por segmento (presença de bolsa periodontal) 26,00

3012 Evidenciação e controle de placa bacteriana,orien-

-tação de higiene bucal e técnica de escovação. 16,00

3030 Tratamento de Processo Agudo - por elemento... 45,00

3050 Dessensibilização Dentária - por segmento..... 28,00

3060 Imobilização Dentária c/Resina Fotopolimerizá-

vel (3 dentes)................................ 66,00

3070 Desgaste Seletivo (quatro hemiarcadas)........ 28,00

3110 Gengivectomia - por segmento.................. 90,00

3115 Aumento de coroa clínica/abertura implantes... 90,00

3120 Cirurgia Retalho - por segmento............... 127,00

3130 Sepultamento Radicular - por raiz............. 86,00

3140 Cunha Distal.................................. 90,00

3150 Extensão de Vestíbulo - por segmento.......... 91,00

3160 Enxerto Pediculado - por elemento............. 94,00

3170 Enxerto Livre/ uso de membrana para RTG até

3 elementos........................... 115,00

3180 Frenectomia................................... 78,00

3190 Bridectomia................................... 78,00

3200 Odonto - Secção - por elemento................ 91,00

3210 Amputação Radicular s/Obturação Retrograda -

por raiz...................................... 91,00

3220 Amputação Radicular c/Obturação Retrograda -

por raiz...................................... 107,00

4000 - 4990 - PRÓTESE

Cód. Procedimento Valor

4010 Planejamento em Prótese (modelos de estudo -

par, montagem em articulador semi-ajustável) 43,00

4030 Ajuste oclusal protético por sessão ...... 28,00

4040 Restauração Metálica Fundida................ 150,00

4050 Restaurado Inlay e Onlay de Porcelana, Art-

Glass, solidex ou similar.................... 336,00

4060 Remoção de Restaurações Metálicas e Coroas... 24,00

4070 Recolocação de Restauração Metálica Fundida

e Coroas.................................... 20,00

4080 Núcleo Metálico Fundido..................... 103,00

4090 Coroa Provisória........................... 46,00

4100 Coroa Provisória Prensada em Resina......... 101,00

4110 Reembasamento e Repreparo de Coroa Provisória- 18,00

4121 Coroa de Jaqueta Acrílica................... 174,00

4131 Coroa de Jaqueta de Cerâmica Pura........... 486,00

4141 Coroa Metálico Cerâmica..................... 462,00

4151 Coroa de Venner............................. 303,00

4161 Coroa Total Metálica........................ 201,00

4170 Coroa 3/4 ou 4/5............................ 153,00

4180 Facetas Laminadas de Porcelana............. 370,00

4191 Prótese Fixa p/elemento Metalo-Cerâmica.... 470,00

4195 Prótese Fixa por elemento Metalo-Plástica... 343,00

4210 Prótese Fixa Adesiva Direta................. 145,00

4220 Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo Cerâmi-

ca, 3 elementos............................. 738,00

4230 Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo Plásti-

ca, 3 elementos............................. 523,00

4240 Prótese Parcial Removível Provisória em A -

crílico com ou sem grampos.................. 316,00

4250 Prótese Parcial Removível c/grampos Bilate-

ral......................................... 530,00

4260 Prótese Parcial Removível p/Encaixes........ 626,00

4270 Encaixe Fêmea ou Macho p/elemento........... 231,00

4280 Reembasamento de Prótese Removível.......... 100,00

4290 Prótese Total............................... 532,00

4300 Prótese Total Caracterizada................. 674,00

4310 Prótese Total Imediata...................... 390,00

4320 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial... 107,00

4340 Ponto de Solda.............................. 32,00

4350 Guia Cirúrgico p/Prótese Imediata.......... 87,00

4360 Placa de Mordida Miorrelaxante.............. 100,00

4361 Placa de mordida miorrelaxante em acrílico

incolor..................................... 174,00

4370 Jig ou Front-Platô......................... 23,00

4380 Conserto em Prótese Total ou Removível in -

clusive substituição de dentes.............. 44,00

5000 - 5990 - CIRURGIA

Cód. Procedimento Valor

5010 Exodontia.................................. 46,00

5020 Exodontia + Retalho........................ 54,00

5030 Exodontia Raiz Residual.................... 46,00

5040 Alveoloplastia (por segmento).............. 71,00

5050 Ulotomia................................... 43,00

5060 Biópsia de Cavidade Bucal.................. 72,00

5070 Sulcoplastia por Arcada.................... 78,00

5080 Cirurgia para Torus Palatino............... 94,00

5090 Cirurgia para Torus Unilateral............. 69,00

5100 Cirurgia para Torus Mandibular Bilateral... 116,00

5110 Apicetomia Uniradicular.................... 96,00

5120 Apicetomia Uniradicular com Obturação Re-

trógada.................................... 108,00

5130 Apicetomia Biradicular..................... 119,00

5140 Apicetomia Biradicular com Obturação Retró-

gada....................................... 131,00

5150 Apicetomia Triradicular.. ....... 140,00

5160 Apicetomia Triradicular com Obturação Re-

trógada.................................... 154,00

5170 Frenectomia Labial Superior................ 78,00

5180 Frenectomia Lingual........................ 80,00

5190 Correção de Bridas Musculares.............. 78,00

5200 Remoção de dentes inclusos ou impactados... 143,00

5210 Cirurgia de Osteoma e Odontoma............. 95,00

5220 Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento....... 131,00

5230 Marzupialização de Cisto................... 109,00

5240 Remoção de Corpo estranho no Seio Maxilar. 109,00

5250 Sinusotomia................................ 160,00

5260 Tratamento Cirúrgico de Fístula Buco-Sinu -

sal ou Buco Nasal com Retalho.............. 109,00

5270 Excisão de Glândula Sublingual............. 298,00

5280 Excisão de Glândula Submandibular.......... 298,00

5290 Excisão de Glândula Parótida............... 478,00

5300 Excisão de Rânula.......................... 70,00

5310 Excisão de Tumor Glândula Salivar.......... 298,00

5320 Retirada de Cálculo Salivar................ 122,00

5330 Plástico do Canal de Stenon................ 316,00

5340 Excisão de Mucocele........................ 323,00

5350 Palentolabioplastia Bilateral.............. 382,00

5360 Tratamento Cirúrgico do Lábio Leporino..... 298,00

5370 Reconstrução Parcial do Lábio Traumatizado. 298,00

5380 Reconstrução Total do Lábio Traumatizado... 427,00

5390 Redução Cirúrgica de Luxação de ATM........ 304,00

5400 Tratamento Cirúrgico para Anquilose de ATM/

(p/lado)................................... 362,00

5410 Tratamento Cirúrgico para Osteomielite dos

Ossos da Face............................. 298,00

5420 Excisão de Sutura de Lesão da Boca com Ro-

tação de Retalho.......................... 193,00

5430 Suturas Simples de Face................... 64,00

5440 Suturas Múltiplas de Face................. 98,00

5450 Incisão de Drenagem de Abscesso........... 39,00

5460 Maxilectomia com ou sem esvaziamento Orbi-

tário..................................... 388,00

5470 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula pa-

ra Prognatismo/ remoção de osso em bloco...... 421,00

5480 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula pa-

ra Micrognatismo.......................... 362,00

5490 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula pa-

ra Laterognostismo........................ 362,00

5500 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo

Le Fort I................................. 362,00

5510 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo

Le Fort II................................ 463,00

5520 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo

Le Fort III............................... 562,00

5530 Reconstrução Total de Mandíbula com Enxer-

to Ósseo ou Prótese....................... 478,00

5540 Reconstrução Parcial de Mandíbula ou

Maxila com Enxerto Ósseo ou Prótese.......... 410,00

5550 Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial...... 135,00

5560 Excisão em Cunha de Lábio e Sutura........ 95,00

5570 Cirurgia de Hipertrofia do Lábio.......... 232,00

5580 Cirurgia para Microstomia................. 388,00

5590 Redução de Fratura de Ossos Próprios do

nariz....................................... 388,00

5600 Redução Incruenta de Fratura Unilateral de

Mandíbula........................... 182,00

5610 Redução Cruenta de Fratura Unilateral de

Mandíbula................................. 284,00

5620 Redução Incruenta de Fratura Bilateral de

Mandíbula................................. 220,00

5630 Redução Cruenta de Fratura Bilateral de

Mandíbula................................. 414,00

5640 Redução Cruenta de Fratura Cominutiva de

Mandibula................................. 491,00

5650 Redução de Fratura de Côndilo de Mandi-

bular..................................... 400,00

5660 Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Cruenta 116,00

5670 Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Incruen-

ta........................................ 65,00

5680 Reimplante de Dente por elemento.......... 104,00

5690 Redução Incruenta de Fratura Le Fort I.... 193,00

5700 Redução Incruenta de Fratura Le Fort II... 246,00

5710 Redução Incruenta de Fratura Le Fort III.. 362,00

5720 Redução Cruenta de Fratura Le Fort I...... 362,00

5730 Redução Cruenta de Fratura Le Fort II..... 452,00

5740 Redução Cruenta de Fratura Le Fort III.... 518,00

5750 Fraturas Complexas do Segmento Fixo

da face ....................................... 362,00

5760 Fraturas Complexas do Segmento da Face com

Fixação Pericraniana...................... 414,00

5770 Fratura do Arco Zigomático -

Redução Cirúrgica sem Fixação...................298,00

5780 Fratura de Osso Zigomático -

Redução Cirúrgica e Fixação.....................389,00

5790 Osteoplastia Zigomático - Maxilar......... 314,00

5800 Retirada de Fios Intra ou Trans-Ósseo..... 39,00

5810 Retirada de Bloqueio Maxilo-Mandibular.... 37,00

5820 Retirada de Ancoragem e Cerclagens........ 37,00

5830 Ulectomia................................. 46,00

5840 Cirurgia de Cisto......................... 96,00

5900 Implante Ósseo Integrado.................. 831,00

6000 - 6990 - ORTODONTIA

Cód. Procedimento Valor

6010 Aparelho Extra Bucal....................... 166,00

6015 Barra palatina, 3D, Arco lingual.......... 144,00

6030 Placa Labial Ativa........................ 145,00

6040 Disjuntor Palatino........................ 209,00

6045 Máscara facial............................ 209,00

6050 Quadri-Helice............................. 187,00

6060 Grade Palatina Fixa....................... 145,00

6070 Grade Palatina Móvel...................... 92,00

6080 Placa de Hawley e Aparelho Movimentos...... 148,00

6090 Mentoneira................................ 109,00

6100 Ortopedia Funcional dos Maxilares -Bionator

de Balters - Monobloco Planos, Bimler -

Frankel ou Similares....................... 312,00

6110 Aparelho Ortodôntico Fixo Total - 1 Arcada 400,00

6120 Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial - 1 Arca-

da......................................... 312,00

6130 Manutenção de Aparelho Móvel

- Controle Mensal....................................58,00

6140 Manutenção de Aparelho Fixo

- Controle Mensal....................................72,00

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Data da última atualização: 08/4/2013.