Requerimento nº 2.822/2023

Excelentíssimo Senhor Presidente da Assembleia Legislativa do Estado de Minas Gerais:

A Comissão de Saúde, atendendo a requerimento do deputado Lucas Lasmar aprovado na 14ª Reunião Ordinária, realizada em 12/7/2023, solicita a V. Exa., nos termos da alínea “a” do inciso III do art. 103 do Regimento Interno, seja encaminhado à Secretaria de Estado de Saúde – SES – pedido de providências para promover a exclusão, no Termo de Doação nº 115, Processo SEI nº 1320.01.0000707/2017-30, utilizado por essa secretaria, da seguinte disposição: “Utilizar os bens doados exclusivamente para fins de interesse público a que se refere a presente doação, não podendo ser utilizados para atendimento a serviços privados ou conveniado contratado”.

Sala das Reuniões, 12 de julho de 2023.

Arlen Santiago, presidente da Comissão de Saúde (Avante).

Justificação: Na Constituição de 1988, a saúde ganhou uma seção específica na qual foi instituído o Sistema Único de Saúde – SUS. A saúde passou a ser definida como um direito de todos e um dever do Estado, instituindo, assim, o princípio da universalidade no atendimento à saúde. Para cumprir esse princípio constitucional, foi facultado aos gestores do SUS lançar mão de serviços de saúde não estatais. Em seu Art. 199, parágrafo 1º, a Constituição define que “as instituições privadas poderão participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos”. As regulamentações do Sistema, principalmente a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 – Lei Orgânica da Saúde, trouxeram avanços significativos para a regulação da participação privada no SUS. Essa participação deve ocorrer somente após esgotada a capacidade de toda a rede pública de saúde, federal, estadual e municipal. No artigo 18º, inciso X, da Lei nº 8.080/90, está prevista a competência do Município para celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde bem como controlar e avaliar sua execução. Já o artigo 16º, inciso XV, prevê a competência da União para promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os Municípios dos serviços e ações de saúde, demandando normas de descentralização. O conceito de gestão em saúde contempla questões de criação e de utilização de meios para concretizar os princípios de organização desta política. Nesse sentido, com a criação do SUS, o Ministério da Saúde assume a área e, para superar as lacunas constitucionais, edita as Normas Operacionais Básicas – NOBs. Por exemplo, a NOB 91 explicita o processo de municipalização (BRASIL, 1991); a NOB 93 caracterizou-se pela luta quanto ao financiamento do sistema (BRASIL, 1993); e a NOB 96 criou os diversos níveis de gestão (BRASIL, 1996). As Normas Operacionais de Assistência à Saúde – Noas – foram responsáveis pela introdução das ferramentas de planejamento e programação em saúde: o Plano Diretor de Regionalização – PDR; o Plano Diretor de Investimentos – PDI – e a Programação Pactuada e Integrada – PPI. E, por fim, em 2006 é formulado o Pacto pela Saúde, firmado entre os gestores – União, Estados e Municípios, em três dimensões, pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão para Consolidação do SUS (BRASIL, 2006b, 2006c). Nesta perspectiva, a Constituição da República de 1988, em seu art. 199, § 1º e a Lei Orgânica da Saúde, em seu art. 25 preveem que as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos têm preferência para participar de forma complementar no Sistema Único de Saúde. O Art. 199, §1º da CR/88 dispõe: “A Assistência à saúde é de livre iniciativa privada. § 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo  preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos”. O Art. 24 da Lei nº 8080/90 diz: “Art.24 – Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada”. O art. 25 da mesma Lei preceitua: “Art. 25 – Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do Sistema Único de Saúde”. O Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde – SUS –, instituído pela Portaria/GM/MS nº 1.721, de 21 de setembro de 2005, faz parte de um conjunto de medidas e estratégias adotadas pelo Ministério da Saúde com vistas ao fortalecimento e aprimoramento do Sistema Único de Saúde, incrementando um novo modelo de organização e financiamento para uma adequada inserção desses estabelecimentos de saúde na rede hierarquizada de atenção à saúde, observando as diretrizes da Reforma do Sistema Hospitalar Brasileiro. Para a contratação dos Hospitais Filantrópicos, assim como para a contratação das demais empresas com o mesmo caráter, o instrumento legal a ser utilizado é conceituado como um acordo voluntário entre duas ou mais entidades no qual elas se comprometem a assumir ou renunciar ou a fazer ou não determinadas coisas. (Perrot, 1997). Os hospitais filantrópicos são instituições privadas, porém sem fins lucrativos, que possuem contrato com o sistema público para prestar atendimento aos pacientes do SUS. Pelo menos 60% dos atendimentos oferecidos pelos hospitais filantrópicos são destinados, obrigatoriamente, ao SUS. Os demais atendimentos podem ser direcionados a planos de saúde e a pacientes particulares. “A essência dos arranjos contratuais reside em exigir das partes contratantes clareza e foco sobre o que uma quer e o que a outra pode oferecer. Estes arranjos, quando formais, são materializados por um contrato, ou seja, por um documento que proporciona uma especificação quantificada dos resultados esperados de um serviço de saúde, segundo padrões de qualidade e financiamento pré-definidos durante um determinado período”. (England (2002). “Seja na Saúde ou na Educação, as instituições filantrópicas representam um importante papel no atendimento ao cidadão. Sem essas entidades, tanto a União, quanto estados e municípios, não conseguiriam promover o acesso universal a saúde, como preconiza a nossa constituição, por exemplo”, destaca Regina Victorino, gerente de Filantropia da Pró-Saúde Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar, uma das maiores instituições filantrópicas do país e com mais de meio século na área de gestão hospitalar. Extrai-se do cenário supra que o acesso à saúde no Brasil pode ser realizado pela rede pública, através do Sistema único de Saúde – SUS – e/ou pela rede privada, por meio do desembolso direto em hospitais e demais prestadores particulares, ou ainda, através da aquisição de planos de saúde oferecidos por Operadoras de Planos de Saúde – OPS. O uso concomitante das duas redes assistenciais por parte dos beneficiários de planos de saúde tornou necessária à instituição do processo de ressarcimento ao SUS. Este determinou que as Operadoras de Planos de Saúde passassem a ressarcir ao SUS, quando houvesse a utilização de seus beneficiários em rede pública referente a procedimentos cobertos pelo plano. O ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS – é a obrigação legal das operadoras de planos de saúde privados de ressarcirem os serviços de atendimento à saúde, previstos em contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – é órgão responsável pela fiscalização dessas operadoras e da cobrança do ressarcimento ao SUS. Desta forma, verifica-se que não há prejuízo ao Sistema Único a utilização de equipamento doado pelo Estado, uma vez que há a possibilidade do ressarcimento dos serviços utilizados.  Soma-se a isso que o Supremo Tribunal Federal ao julgar o Tema 69 de repercussão geral e o RHC nº 163.334/SC, entendeu que o ICMS não constitui receita do contribuinte, uma vez que tem como destinatário final a Fazenda Pública, para qual será transferido, isto é, a parcela referente ao ICMS é objeto de simples trânsito contábil, não ingressando no patrimônio da empresa, que seria considerada como mera vendedora depositária, enquanto que, o adquirente teria status de contribuinte jure. Portanto, o STF passou a entender que o ICMS destacado é tributo devido pelo adquirente, o qual é artificialmente embutido no preço. Dessa forma, as compras feitas pelas pessoas que tenham imunidade tributária deveriam, automaticamente, ter o devido abatimento do imposto inserido, como é o caso dos hospitais filantrópicos. Dito isso, tem-se que o termo de doação é um instrumento jurídico formalizado entre a SES-MG e as entidades com personalidade jurídica de direito privado e direito público que prestam serviços assistenciais de saúde para o Estado. (Recurso Federal – PPI). Nestas contratualizações e nos Termos de Doação aos filantrópicos a SES-MG vem inserindo cláusula vinculando a utilização de bem ao atendimento exclusivo de paciente SUS. Como supramencionado, os hospitais filantrópicos destinam pelo menos 60% dos atendimentos ao SUS. Parcela que representa no máximo 40% é direcionada a atendimentos de pacientes de planos de saúde e particulares e, muitas vezes, será objeto de ressarcimento. A vinculação nos Contratos e Termos de Doação de exclusividade de utilização, de certa forma, fere a própria dinâmica de organização do sistema, razão pela qual importante o exclusão da citada cláusula restritiva.